【参加申込される方のお名前(フルネーム)】
【フリガナ】
【メールアドレス】
【性別】 男性女性その他回答しない
【年代】 18歳以下19歳~30歳31歳~40歳41歳~50歳51歳~60歳61歳~70歳71歳以上
【お住まい】 平中央台小名浜泉勿来常磐内郷四倉遠野小川好間三和田人川前久之浜・大久双葉郡その他福島県内福島県外
【あなたはNPO法人タイラボ会員ですか?】 NPO法人タイラボ会員会員以外 ※タイラボ会員は、本イベントの参加費500円→0円、ワンドリンクオーダーのみとなります。当日入会の場合も適用となります。 ※タイラボ会員以外の方が本イベントに参加される場合は、参加費500円+ワンドリンクオーダーが必要です。
【本イベントのことを何で知りましたか? 】(複数回答可) イベントチラシたいらほこみちのHPたいらほこみちのXたいらほこみちのInstagramたいらほこみちのFacebookページたいらほこみち以外のHPたいらほこみち以外のSNS友人・知人からの口コミその他
【今後「たいらほこみち」やNPO法人タイラボの取組み、イベント等に関するお知らせをお送りしても良いですか?】 お知らせを受け取るお知らせを受け取らない