企業・団体等名称
企業・団体等名称フリガナ
代表者職氏名
代表者氏名フリガナ
担当者職氏名
担当者氏名フリガナ
郵便番号（例：970-8026）
所在地（例：福島県いわき市平字三町目8-2）
日中連絡のつく電話番号
メールアドレス
希望する会員種別 賛助会員：入会金なし 年会費一口20,000円
本年度年会費希望口数 口
HPにおけるご芳名の紹介 希望する希望しない
（HPにおいてご芳名の紹介を希望する場合） ロゴマークデータを用いての紹介を希望される場合は、PNG・JPEG・GIF形式いずれかの画像データをご恵与ください
NPO法人タイラボ定款及び会員規程を確認し、問題ないことに同意して入会を申し込みます。
