氏名
氏名フリガナ
生年月日（西暦）
郵便番号（例：970-8026）
住所（例：福島県いわき市平字三町目8-2）
日中連絡のつく電話番号
メールアドレス
希望する会員種別 正会員：入会金3,000円 年会費3,000円
NPO法人タイラボ定款及び会員規程を確認し、問題ないことに同意して入会を申し込みます。
